Transtorno Opositivo Desafiante (TOD): diagnóstico e tratamento

Ao longo dos anos, tenho recebido muitos encaminhamentos por suspeita de Transtorno Opositivo Desafiante (o TOD). São crianças e adolescentes com histórico persistente de baixa tolerância à frustração, atitude de oposição a regras e figuras de autoridade, agressividade verbal e física. São reações e atitudes que afetam o comportamento social, pois aparecem no contexto de interação com outras pessoas, na convivência com a família, na escola e demais ambientes em que se relacionam.

Há boas razões para que o assunto seja tratado com muita seriedade. Além de todo prejuízo social e educacional para a própria criança, pode haver consequências para os colegas eventualmente agredidos também, motivo de grande aflição para familiares e educadores. E infelizmente, os estudos mostram que os problemas não se restringem à fase escolar. Estatísticas mostram que crianças com TOD apresentam um risco muito maior de manifestar na juventude e vida adulta dificuldades consideráveis no trabalho e no gerenciamento de suas finanças, envolvem-se mais em situações de gravidez precoce, violência doméstica, abuso de álcool e outras drogas, são mais sujeitos a lesões e acidentes, tendem a ter mais problemas com a lei e são mais vulneráveis a problemas psiquiátricos.

Ao contrário do que prega o senso comum – cujo entendimento do tema geralmente se resume a atribuir esses comportamentos à falta de educação, de limites ou mesmo à falta de “cinta” – os estudos científicos indicam uma combinação complexa de fatores genéticos, biológicos e fatores psicossociais envolvidos na origem do problema (e, na verdade, o uso frequente da “cinta” consta entre os elementos que podem agravar o quadro).

O que diz a ciência

Há muitas evidências que apontam para alterações no neurodesenvolvimento. Pra começar, existe uma forte associação do quadro de TOD (cerca de 90% dos casos) com outras condições neuropsiquiátricas. Sua relação com o TDAH, particularmente, é conhecida há muito tempo e algumas pesquisas já identificaram inclusive um componente genético comum entre eles. Numa proporção menor, vemos o envolvimento de outras condições, como a esquizofrenia, por exemplo.

As informações acumuladas pela neurociência também tem contribuído para ampliar nossa compreensão do problema, principalmente pela análise dos aspectos cognitivos identificados nas crianças e adolescentes com TOD. Tem sido documentado um desempenho inferior em relação ao esperado na avaliação neuropsicológica (especialmente déficits verbais) e dificuldades na aprendizagem e na leitura. A relação de dificuldades na cognição verbal com o TOD faz muito sentido se considerarmos o papel da memória verbal e do raciocínio verbal abstrato para o desenvolvimento do autocontrole. (Traduzindo os termos técnicos: cognição verbal refere-se ao processo pelo qual adquirimos conhecimentos através das palavras – como acontece quando recebemos instruções a respeito de alguma coisa que devemos executar. A memória verbal refere-se à nossa capacidade de resgatar essas informações em um momento posterior àquele em que as recebemos e raciocínio verbal abstrato significa o modo como integramos essas informações com outros elementos do contexto atual para elaborar uma resposta comportamental). Da mesma forma, um acesso mais restrito ao repertório verbal (limitação do vocabulário, dificuldades de identificar e utilizar as palavras adequadas) determina uma menor capacidade de expressar frustração ou negociar durante uma situação de conflito, predispondo a um rompante agressivo.

As funções executivas – responsáveis, entre outras coisas, pela solução de problemas, automonitoramento e inibição de respostas inadequadas – também estão frequentemente alteradas no TOD. Somando-se a tudo isso, a avaliação da forma de processamento de informação dos indivíduos com TOD identificou ênfase do foco em aspectos ameaçadores das ações das outras pessoas, interpretação de estímulos neutros como hostis e favorecimento de respostas agressivas.

TOD e autismo

Só recentemente, a atenção dos pesquisadores voltou-se à associação do TOD com o autismo. Se pensarmos nas dificuldades de comunicação social dos autistas – em relação a habilidades de linguagem pragmática (intenção comunicativa da fala), fluência, interpretação literal, leitura do contexto social, da expressão facial e corporal – aliadas a rigidez de pensamento e necessidades sensoriais nem sempre óbvias ou compreendidas, não fica difícil entender o quanto algumas situações sociais podem ser ameaçadoras para eles. Também não é difícil entender que a limitação do seu repertório verbal e comportamental pode inviabilizar a elaboração de uma resposta adequada e socialmente aceita em diversas ocasiões do dia a dia.

Uma porção significativa dos casos encaminhados por suspeita de TOD que avaliei preenchiam critérios para diagnóstico de TEA. A investigação minuciosa dos episódios relatados como sendo característicos de TOD mostravam claramente desencadeantes ligados às dificuldades que mencionamos acima. Perceber como os elementos envolvidos numa determinada situação podem ser interpretados por determinada pessoa de forma a resultar numa reação desajustada ao meio social exige conhecimento profundo de comunicação e processamento de informações. Muitas pessoas desconhecem, por exemplo, que alguém que fala bem pode ter dificuldades de linguagem pragmática ou na compreensão de aspectos da comunicação não verbal dos que estão ao seu redor. São dificuldades invisíveis, como também a falta de flexibilidade cognitiva (apego a padrões e dificuldade em aceitar perspectivas diferentes, modos diversos de lidar com um problema) e as alterações sensoriais (hipersensibilidade ou hipossensibilidade a estímulos sensoriais). Invisíveis, porém reais e sofridas.

Possivelmente, muitos casos são erroneamente identificados como TOD, quando na realidade apenas exibem manifestações de outras dificuldades. Aí está, justamente, a importância de um diagnóstico criterioso.

Planejar a intervenção adequada requer, antes de tudo, o conhecimento das particularidades da criança ou adolescente e do seu ambiente. O envolvimento da família e da escola é fundamental. A abordagem terapêutica consiste essencialmente em oferecer suporte a necessidades individuais que nem sempre são aparentes e desenvolver um trabalho conjunto para ampliar o repertório de comunicação e comportamento da pessoa.

O uso de medicamentos apenas é indicado em casos específicos, quando há associação com algumas outras condições.

Raquel Guimarães del Monde é pediatra

e psiquiatra infantil no Núcleo Conexão, em Jaguariúna-SP

Foto do topo: Shutterstock

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